Gesuchsformular für eine Anpassung der Prämienverbilligung 2022

Ändern sich die finanziellen Verhältnisse oder die personelle Zusammensetzung der Berechnungseinheit, kann ein Gesuch um Anpassung der Prämienverbilligung gestellt werden.

Gründe für eine Anpassung der Prämienverbilligung

Ihre Daten (Gesuchsteller/in)

Bitte geben Sie Ihre Daten (Person 1) an:

Angaben zur Heirat

Hinweis: Nur zivilrechtliche Hochzeiten sind relevant.

Angaben des Kindes/der Kinder

Angaben Ihres Neugeborenen (1)

Angaben Ihres Neugeborenen (2)
Falls Sie im Vorjahr und aktuellen Jahr mehr als zwei Neugeborene haben, erfassen Sie bitte die weiteren Kinder im Bemerkungsfeld.

Angaben zur Trennung/Scheidung

Angaben der verstorbenen Person

Daten Person 2 (Partnerin/Partner)

Bitte geben Sie die Daten Ihrer Partnerin oder Ihres Partners (Person 2) an:

Daten Person 2

Bitte geben Sie die Daten Ihrer Ex-Partnerin oder Ihres Ex-Partners (Person 2) an:

Benötigte Unterlagen:
- Krankenkassen-Policen des Kindes/der Kinder
* Pflichtfeld

Die Bearbeitung von Personendaten erfolgt in Übereinstimmung mit unserer Datenschutzerklärung.

AHV-Nummer

Sie finden die AHV-Nummer auf Ihrer Krankenkassenkarte oder auf unserer Korrespondenz (756...).

Wichtige Informationen zu Ihrem Gesuch

Bitte beachten Sie, dass Sie nur Gesuche für das aktuelle Bezugsjahr 2022 stellen können.

  • Änderungen der Familenverhältnisse vom Vorjahr (2021)
  • Geburten im Vorjahr und im aktuellen Jahr (2021 und 2022)
  • Einkommensverminderungen im Vorjahr (2021) um mindestens 20% gegenüber dem Vor-Vorjahr (2020)

Dieses Gesuch ist bis spätestens 31. Dezember 2022 bei der Ausgleichskasse Basel-Landschaft einzureichen.

Nach erfolgter Prüfung erhalten Sie schriftlich von uns Bescheid.